Syam Krishna की 4.5 साल की बेटी को hospitalization ज़रूरी था, Care CRPF Health Insurance ने अस्पताल ‘unnecessary’ बताया, Ombudsman ने फैसला दिया, CRPF जवानों के लिए यह मामला नहीं है unique
CRPF Officer : भारतीय health insurance system में एक alarming trend देख रहे हैं – insurance companies अब doctor की advice को ignore करके अपना फैसला ले रहीं हैं। एक CRPF Officer की कहानी इसी समस्या को highlight करती है। Syam Krishna, एक CRPF Assistant Commandant हैं जो remote area Tura, Meghalaya में posted हैं। जून 2025 में उनके 4.5 साल के autistic बेटे Samarth को serious fever हुआ। Local hospital में इलाज के बाद condition गंभीर हो गई तो doctors ने Guwahati के Apollo Excel Care Hospital में transfer करने की सलाह दी – ये 6 घंटे की दूरी थी।
Hospital में doctors ने Viral Fever with Dehydration का diagnosis दिया और immediate treatment की गई। लेकिन जब Syam ने cashless claim दिया तो Care Health Insurance ने सीधे reject कर दिया। Insurance company का फैसला था कि “hospitalization अनावश्यक था।” Company की argument थी कि admission सिर्फ “investigation और evaluation” के लिए था, treatment के लिए नहीं। यह absurd था क्योंकि doctor की medical opinion इसके बिल्कुल opposite थी।
Insurance का Accusation और Family की पीड़ा
Care CRPF Health Insurance ने Syam और उनकी पत्नी Spoorthi की previous claim history को भी question किया। Company insinuate कर रहा था कि शायद वे policy का misuse कर रहे हैं क्योंकि पहले भी claims दिए गए थे। Syam का सवाल legitimate था – “क्या मैं claim नहीं कर सकता अगर genuine medical need हो? आखिर insurance किसलिए होता है?” दोनों ही CRPF में serve करते हैं और remote areas में posted हैं जहां local hospitals ही एकमात्र विकल्प होते हैं।
जब Syam ने reimbursement माँगा तो insurance company ने एक और harassment किया – उन्होंने Guwahati से personally सभी hospitalization papers collect करने को कहा, फिर से 6 घंटे की journey। IRDAI के rules के अनुसार तो insurance companies को ही ये documents collect करने चाहिए, लेकिन यह rule ignored किया गया।
CRPF officer की पीड़ा की मुख्य बातें:
- Child को viral fever with dehydration था
- Local hospital से Guwahati transfer की ज़रूरत थी
- Apollo hospital में proper treatment मिली
- Insurance ने “unnecessary hospitalization” claim किया
- Ombudsman को complaint दर्ज करनी पड़ी
- July 22 को complaint register हुई
- October 13 को Ombudsman की hearing हुई
- बेटे का नाम Samarth है (4.5 साल)
Ombudsman का फैसला और न्यायालय की भूमिका
Syam को Ombudsman के पास complaint दर्ज करनी पड़ी। Ombudsman Ajay Kumar Sharma के सामने case आई। यह process ही बताता है कि भारतीय health insurance system कितना broken है जहां genuine cases को भी लड़ना पड़ता है। Ombudsman ने सुना और decision दिया कि insurance company ने गलत किया है।
यह case सिर्फ Syam Krishna का नहीं है – भारत में 11% health insurance claims को outright deny कर दिया जाता है और 6% claims महीनों तक pending रहते हैं। CRPF जवानों के लिए यह समस्या particular रूप से serious है क्योंकि वे remote areas में काम करते हैं और local hospitals पर depend रहते हैं।
CRPF Health Insurance Options
CRPF जवानों के पास कई CRPF health insurance options हैं:
CGHS (Central Government Health Scheme) Coverage:
- 42 लाख लोगों तक coverage
- Ayurveda, Allopathy सब systems
- लेकिन सिर्फ designated cities में
Ayushman CAPF Yojana:
- ₹5 lakh per family per year
- 72 hospitals in Rajasthan alone
- All CAPF personnel eligible
अन्य benefit:
- ₹300 per month medical allowance
- अगर CGHS में न हों तो ₹1,000 per month
- 19 CRPF healthcare hospitals across India
System की समस्याएँ और समाधान
समस्या यह है कि insurance companies “medical necessity” को define कर रहीं हैं बजाय doctors के। यह CRPF health insurance का fundamental misuse है। Syam जैसे cases highlight करते हैं कि हमें insurance regulations को strengthen करने की जरूरत है। IRDAI को clear guidelines बनाने चाहिए कि:
- Doctor की recommendation को respect किया जाए
- Insurance companies claim history को basis बनाकर honest claims को reject न करें
- Patients को unfair burden न पड़े documents collect करने का
- Remote area patients को special protection मिले
CRPF officer और अन्य armed forces के जवानों को अपना ख्याल रखना चाहिए और health insurance policy को carefully पढ़ना चाहिए।
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